Händelseanalys - KB8214431
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Fördröjd diagnos av infektion som leder till bestående ryggskada |
| Sökord | infektion, ryggskada, diagnos, antibiotika |
| Händelsedatum | 2017-01 |
| Startdatum för analys | 2017-09-13 |
| Uppdragsdatum | 2017-08-23 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Omorganisation, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-05-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-02-07 11:09 Uppdaterad: 2018-09-14 08:30