Details

Händelseanalys - KB8180858

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikAdministrering av för stor dos Morfin
Sökordinjektion
Händelsedatum2021-03
Startdatum för analys2021-03-31
Uppdragsdatum2021-03-31
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenBarnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Barnonkologi
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradMindre
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessLäkemedelshantering
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp03. Sjukdomar i blod och blodbildande organ samt vissa rubbningar i immunsystemet (D50-D89)
KönMan
Ålder1-6 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll
Typ av åtgärderUtbildning, Praktisk övning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2021-06-15 13:13           Uppdaterad: -