Händelseanalys - KB8114812
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Aortadissektion typ B med komplikationer |
Sökord | Aortadissektion |
Händelsedatum | 2016-02 |
Startdatum för analys | 2018-01-23 |
Uppdragsdatum | 2018-01-19 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Kardiologi, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Kärlkirurgi |
Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Informationsöverföring |
Typ av plats | Intensivvårdsavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
Kön | Man |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Omgivning & organisation / Avsaknad/brist på vårdplats, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Utbildning & kompetens / Brister i behandling |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process, Omorganisation, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Minskning/eliminering av störningsmoment |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-01-31 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Både analysgraf och rapport är väldigt omfattande. genomgång av händelseförlopp har gjorts med företrädare för berörda verksamheter. åtgärdsförslagen många men få som kan betecknas som effektiva/mycket effektiva. Analysen startade två år efter händelsen vilket försvårar minnesbilder hos involverade. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-11-21 11:13 Uppdaterad: 2019-08-19 16:09