Händelseanalys - KB8114812

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikAortadissektion typ B med komplikationer
SökordAortadissektion
Händelsedatum2016-02
Startdatum för analys2018-01-23
Uppdragsdatum2018-01-19
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Kardiologi, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Kärlkirurgi
Typ av konsekvensPåverkan på övriga inre organ
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessInformationsöverföring
Typ av platsIntensivvårdsavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99)
KönMan
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Omgivning & organisation / Avsaknad/brist på vårdplats, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Utbildning & kompetens / Brister i behandling
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process, Omorganisation, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Minskning/eliminering av störningsmoment
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-01-31
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerBåde analysgraf och rapport är väldigt omfattande. genomgång av händelseförlopp har gjorts med företrädare för berörda verksamheter. åtgärdsförslagen många men få som kan betecknas som effektiva/mycket effektiva. Analysen startade två år efter händelsen vilket försvårar minnesbilder hos involverade.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-11-21 11:13     Uppdaterad: 2019-08-19 16:09