Händelseanalys - KB8106095
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | Bilaga 7 Jourlinjer | |
| Bilaga | Bilaga 3 Avidentifierad NEWS2 och MIG Mobil Intensivvårds Grupp på vårdavdelning | |
| Bilaga | Bilaga 2 Nationella traumalarmskriterier 2017 | |
| Bilaga | Bilaga 6 bild 3 | |
| Bilaga | Bilaga 5 bild 2 | |
| Bilaga | Bilaga 4 bild 1 |
| Händelsen |
| Rubrik | Oklar vårdnivå vid trauma |
| Sökord | akutmottagning, intensivvård, trauma, olycka, vertebralisdissektion |
| Händelsedatum | 2022-07 |
| Startdatum för analys | 2022-12-06 |
| Uppdragsdatum | 2022-12-06 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Neurospecialiteter / Neurokirurgi, Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Prehospital vård och omsorg, Neurospecialiteter / Neurologi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin / Neuroradiologi, Neurospecialiteter, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Röntgenutrustning, Patientövervakningsutrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Omgivning & organisation / Aktuell bemanning lägre än schema, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Teknik, utrustning & apparatur / Defekt apparatur, fabrikationsfel |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Reservsystem/reservrutiner |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2023-10-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2023-05-10 09:31 Uppdaterad: -