Händelseanalys - KB8082817
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Fördröjd diagnos vid blodpropp i hjärnan |
Sökord | Stroke, vårdsamverkan, cystinos, njurtransplanterad |
Händelsedatum | 2020-07 |
Startdatum för analys | 2021-01-21 |
Uppdragsdatum | 2021-01-21 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Neurospecialiteter / Neurologi, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Medicinska njursjukdomar |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 04. Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar (E00-E90) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående |
Typ av åtgärder | Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
Granskarens kommentarer | endast vårdskadekostnader som ej är beräknade, annars full pott på ett mycket långt och komplicerat vårdförlopp. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-12-12 06:44 Uppdaterad: -