Händelseanalys - KB8047520
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Brister i trygghet i slutenvården |
| Sökord | Trygghet, Heldygnsvård, Psykiatri, Bemötande |
| Händelsedatum | 2019-05 |
| Startdatum för analys | 2019-09-02 |
| Uppdragsdatum | 2019-09-02 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Psykiatriska specialiteter / Psykiatri |
| Typ av konsekvens | Psykisk påverkan |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Omvårdnad |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Utbildning & kompetens / Brister i bemötande, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-12-08 15:20 Uppdaterad: 2019-12-10 11:46