Händelseanalys - KB7934769
Händelseanalysens dokument |
Rapport | Hämta | |
Analysgraf | Hämta | |
Bilaga | Delegering del 2 | |
Bilaga | Delegering del 1 | |
Bilaga | Anestesijournal | |
Bilaga | Rutin artärkateter |
Händelsen |
Rubrik | Avklippt artärkateter |
Sökord | artärkateter, rutin, kommunikation |
Händelsedatum | 2019-03 |
Startdatum för analys | 2019-05-28 |
Uppdragsdatum | 2019-05-22 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Inget involverat specialistområde |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Omvårdnad |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 14. Sjukdomar i urin- och könsorganen (N00-N99) |
Kön | Man |
Ålder | 50-64 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-01-09 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-12-02 13:44 Uppdaterad: -