Details

Händelseanalys - KB7920515

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Analysgraf Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Handlingsplan Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikBarn med sepsis som avlider inom 1 dygn
Sökordförlossning, sepsis, CTG, dödsfall
Händelsedatum2022-09
Startdatum för analys2022-11-15
Uppdragsdatum2022-10-25
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Neonatologi
Typ av konsekvensPåverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsFörlossningsavdelning
Involverad typ av utrustningGynekologi-/obstetrikutrustning, Larmutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenOmgivning & organisation / Självupplevd tidspress, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner
Typ av åtgärderPraktisk övning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2024-03-31
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2023-04-25 13:09           Uppdaterad: -