Händelseanalys - KB7918603
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Grav hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi |
Sökord | hyperkalemi, hypoglykemi, actrapid |
Händelsedatum | 2017-11 |
Startdatum för analys | 2017-12-01 |
Uppdragsdatum | 2017-11-30 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Kardiologi |
Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Läkemedelshantering |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Sprutpump, Infusionspump |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
Kön | Man |
Ålder | 65-74 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Omorganisation |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | . |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-02-21 13:04 Uppdaterad: -