Händelseanalys - KB7917943
Händelseanalysens dokument |
Rapport | Hämta | |
Analysgraf | Hämta | |
Bilaga | Bröstsmärta | |
Bilaga | Patientintervju |
Händelsen |
Rubrik | Icke upptäckta EKG förändringar visar sig vara hjärtinfarkt |
Sökord | Ekg, Bröstsmärta, Kvinna |
Händelsedatum | 2018-01 |
Startdatum för analys | 2018-04-09 |
Uppdragsdatum | 2018-03-01 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Kardiologi |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
Typ av plats | Akutmottagning |
Involverad typ av utrustning | EKG-utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 50-64 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Omgivning & organisation / Aktuell bemanning lägre än schema, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut |
Typ av åtgärder | Utbildning, Praktisk övning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-10-15 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-06-10 13:55 Uppdaterad: 2019-06-13 10:13