Händelseanalys - KB7843892
Händelseanalysens dokument |
Rapport | Hämta | |
Analysgraf | Hämta | |
Bilaga | Dokumentationsmall | |
Bilaga | Värksvaghet förlossning | |
Bilaga | Riskbedömning förlossning | |
Bilaga | Rutin Induktion |
Händelsen |
Rubrik | Uterusruptur |
Sökord | sectio, CTG, smärta, EDA, IUP |
Händelsedatum | 2021-04 |
Startdatum för analys | 2021-04-26 |
Uppdragsdatum | 2021-04-19 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi |
Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Övervakning/observation |
Typ av plats | Förlossningsavdelning |
Involverad typ av utrustning | Patientövervakningsutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Utbildning & kompetens / Bristande grundutbildning |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2022-03-11 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2022-03-02 10:39 Uppdaterad: -