Händelseanalys - KB7817768
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Patient tog sitt liv under permission från psykiatrisk slutenvård |
| Sökord | Suicid, Självmord, Heldygnsvård, Psykiatri, Vårdavdelning |
| Händelsedatum | 2022-08 |
| Startdatum för analys | 2022-08-29 |
| Uppdragsdatum | 2022-08-29 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Psykiatriska specialiteter / Psykiatri |
| Typ av konsekvens | Suicid/suicidförsök |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Vårdplanering |
| Typ av plats | Ordinärt boende |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2023-05-25 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | I rapporten skrivs om att de ska följas upp. För att ytterligare förbättra resultatet av en händelseanalys bör man fundera på hur man följer upp effekten av åtgärdsförslagen. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2023-01-04 13:36 Uppdaterad: -