Händelseanalys - KB7792545

Händelseanalysens dokument

För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.

Rapport		Hämta
Analysgraf		Hämta
Bilaga	Dokumentet i denna analys har tagits bort i enlighet med dataskyddsförordningen, artikel 32.

Händelsen

Rubrik	Brännskada i luftväg vid flexibel bronkoskopi
Sökord	bronkoskopi, syrgas, y-stent, diatermi, granulom
Händelsedatum	2023-03
Startdatum för analys	2023-04-04
Uppdragsdatum	2023-03-29
Typ av avvikelse	Tillbud
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg	Lex Maria
Anmälan andra myndigheter
Specialistområden	Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Thoraxkirurgi
Typ av konsekvens	Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgrad	Betydande
Dödsfall	Nej
Typ av arbetsprocess	Diagnostik
Typ av plats	Operationsavdelning
Involverad typ av utrustning	Operationsinstrument, Andningsutrustning, Endoskopiutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involverade	Nej
Antal patienter/brukare	1 patient
Diagnosgrupp	10. Andningsorganens sjukdomar (J00-J99)
Kön	Man
Ålder	65-74 år

Händelseanalysens resultat

Bakomliggande orsaksområden	Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion
Typ av åtgärder	Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Förändring av process

Uppföljning av händelseanalysen

Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum	2023-12-18
Beslutade åtgärder är uppföljda	-

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen

Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)	9-12
Granskarens kommentarer	Bra och koncis analys!
Faktainnehåll granskad	Nej
Metodik granskad	Ja

Organisation

Vårdgivare	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhet	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare

Händelseanalysen överförd: 2024-01-03 13:45 Uppdaterad: -