Händelseanalys - KB7747480
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Svullnad i halsrygg efter fall. |
Sökord | C1-C2, MR-undersökning, Medulla |
Händelsedatum | 2019-01 |
Startdatum för analys | 2019-09-09 |
Uppdragsdatum | 2019-07-17 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin, Neurospecialiteter / Neurologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99) |
Kön | Man |
Ålder | 75-84 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Utbildning & kompetens / Brister i bemötande, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal |
Typ av åtgärder | Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Bra uppdrag med tydlig frågeställning som besvarades av och i händelseanalysen |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-02-03 10:42 Uppdaterad: -