Händelseanalys - KB7716591
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | AHAGuidelines2019 | |
| Bilaga | EuropeanGuidelinesThrombolysis2021 | |
| Bilaga | Hjärninfarkt - trombolys och trombektomi | |
| Bilaga | Riktlinjer reperfusion | |
| Bilaga | Nationella riktlinjer för stroke - Socialstyrelsen |
| Händelsen |
| Rubrik | Vård av strokepatient vid överföring mellan sjukhus |
| Sökord | Stroke, Överflyttning, Trombolys, Vårdplatsbrist |
| Händelsedatum | 2022-09 |
| Startdatum för analys | 2022-11-04 |
| Uppdragsdatum | 2022-10-31 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Prehospital vård och omsorg, Neurospecialiteter / Neurologi, Neurospecialiteter / Rehabiliteringsmedicin, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Daglig verksamhet |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 06. Sjukdomar i nervsystemet (G00-G99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Utbildning & kompetens / Brister i behandling, Teknik, utrustning & apparatur / Defekt apparatur, fabrikationsfel |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2024-06-15 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | Samtliga Ja utom en. Uppdragsgivare och analysledare vidtalade. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-02-08 13:56 Uppdaterad: 2024-02-08 13:57