Details

Händelseanalys - KB7587749

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFall på vårdavdelning
Sökordfall, utlokaliserad, dödsfall, vårdskada
Händelsedatum2022-12
Startdatum för analys2023-01-24
Uppdragsdatum2023-01-24
Typ av avvikelseTillbud
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenEnskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Plastikkirurgi
Typ av konsekvensPåverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessÖvervakning/observation
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99)
KönKvinna
Ålder>=85 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenUtbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner
Typ av åtgärderUtbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2023-12-31
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerBra och tydlig analys.
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2024-06-24 09:21           Uppdaterad: -