Händelseanalys - KB757249
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Gynekologisk jourpatient instabil på akuten. |
| Sökord | gynekologi, kommunikation, akutmottagning, riskbedömning |
| Händelsedatum | 2019-10 |
| Startdatum för analys | 2019-11-01 |
| Uppdragsdatum | 2019-10-25 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Övervakning/observation |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Minskning/eliminering av störningsmoment |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | Bra och viktig analys med betoning på vikten av fungerande kommunikation och samarbete. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-05-08 10:12 Uppdaterad: -