Händelseanalys - KB7571057
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Utlokaliserad patient faller och får lårbensfraktur |
| Sökord | Utlokaliserad, satellit, fallriskbedömning, fraktur |
| Händelsedatum | 2018-11 |
| Startdatum för analys | 2019-03-21 |
| Uppdragsdatum | 2019-02-21 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Geriatrik |
| Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Omvårdnad |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 04. Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar (E00-E90) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | >=85 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Vårdplatsbrist avseende specifika patientgrupper (utlokaliserade patienter) |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-10-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-03-04 11:27 Uppdaterad: -