Händelseanalys - KB7563016

Händelseanalysens dokument

För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.

Rapport		Hämta
Analysgraf		Hämta

Händelsen

Rubrik	Patient avlider i lungemboli
Sökord	Dödsfall, DVT, Lungemboli, Stroke
Händelsedatum	2018-10
Startdatum för analys	2018-10-31
Uppdragsdatum	2018-10-26
Typ av avvikelse	Negativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg	Ej anmäld
Anmälan andra myndigheter
Specialistområden	Neurospecialiteter / Rehabiliteringsmedicin
Typ av konsekvens	Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgrad	Katastrofal
Dödsfall	Ja
Typ av arbetsprocess	Behandling
Typ av plats	Vårdavdelning
Involverad typ av utrustning	Ingen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involverade	Nej
Antal patienter/brukare	1 patient
Diagnosgrupp	09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99)
Kön	Kvinna
Ålder	50-64 år

Händelseanalysens resultat

Bakomliggande orsaksområden

Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner omvårdnad, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner förberedelse av patient, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning

Typ av åtgärder

Förändring av rutin eller ny rutin, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Förändring av process

Uppföljning av händelseanalysen

Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum	-
Beslutade åtgärder är uppföljda	-

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen

Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)	13-14
Granskarens kommentarer	Tack för analysen. Med vänlig hälsning, Beatrice Bellinder
Faktainnehåll granskad	Ja
Metodik granskad	Nej

Organisation

Vårdgivare	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhet	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare

Händelseanalysen överförd: 2019-06-11 16:32 Uppdaterad: 2019-06-13 09:48