Händelseanalys - KB7541335

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Dokumentet i denna analys har tagits bort i enlighet med dataskyddsförordningen, artikel 32.
Bilaga Dokumentet i denna analys har tagits bort i enlighet med dataskyddsförordningen, artikel 32.
Bilaga Suicidalitet hos vuxna Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikPatient med risk för självmord skrivs ut från sjukhuset och avlider efter att ha injicerat hög dos insulin.
Sökordriskpatient, suicid, insulindos
Händelsedatum2018-05
Startdatum för analys2019-08-01
Uppdragsdatum2019-06-13
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Invärtesmedicinska specialiteter, Psykiatriska specialiteter, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård
Typ av konsekvensSuicid/suicidförsök
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp04. Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar (E00-E90)
KönKvinna
Ålder50-64 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2020-09-14
Beslutade åtgärder är uppföljda2021-12-11 19:01
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2021-12-07 10:00     Uppdaterad: 2021-12-11 19:01