Händelseanalys - KB7407090

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Bilaga 2. Identitetskontroll Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikFörväxling av patient i samband med operation
Sökordförväxling, idkontroll, höftfraktur
Händelsedatum2018-06
Startdatum för analys2018-07-04
Uppdragsdatum2018-07-02
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Ortopedi
Typ av konsekvensPåverkan på muskel, hud och/eller skelett
Konsekvensens allvarlighetsgradMåttlig
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessIdentifikation
Typ av platsOperationsavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99)
KönKvinna
Ålder>=85 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Störning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutin kontroll av identitet av person, Omgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.), Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/kontroll i samband med operation
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Omorganisation, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-02-14 08:47     Uppdaterad: -