Händelseanalys - KB7407090
Händelseanalysens dokument |
Rapport | Hämta | |
Analysgraf | Hämta | |
Bilaga | Bilaga 2. Identitetskontroll |
Händelsen |
Rubrik | Förväxling av patient i samband med operation |
Sökord | förväxling, idkontroll, höftfraktur |
Händelsedatum | 2018-06 |
Startdatum för analys | 2018-07-04 |
Uppdragsdatum | 2018-07-02 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Ortopedi |
Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Identifikation |
Typ av plats | Operationsavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | >=85 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Störning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutin kontroll av identitet av person, Omgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.), Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/kontroll i samband med operation |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Omorganisation, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-02-14 08:47 Uppdaterad: -