Händelseanalys - KB7362425
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Sen diagnos av kolangiocarcinom |
Sökord | kolangiocarcinom, cancer, tidsbokning, telefontidsbokning |
Händelsedatum | 2015-06 |
Startdatum för analys | 2018-10-11 |
Uppdragsdatum | 2018-09-26 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Medicinsk gastroenterologi och hepatologi, Invärtesmedicinska specialiteter |
Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Undersökning/utredning |
Typ av plats | Mottagning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 50-64 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik |
Typ av åtgärder | Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Omorganisation |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-04-30 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-06-14 15:55 Uppdaterad: -