Händelseanalys - KB7317639
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Brister i smärtlindringshantering för terminal cancerpatient som byter vårdplats och vårdnivå vid flertal tillfällen under kort tid . |
| Sökord | vårdplatsbrist, PVH, läkemedel, smärtlindring |
| Händelsedatum | 2022-09 |
| Startdatum för analys | 2023-03-10 |
| Uppdragsdatum | 2023-03-10 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Invärtesmedicinska specialiteter / Geriatrik, Kirurgiska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Smärta |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Man |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Omgivning & organisation / Avsaknad/brist på vårdplats, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Vårdplatsbrist avseende specifika patientgrupper (utlokaliserade patienter) |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Förändring av process, Omorganisation |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2024-01-30 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-02-14 21:00 Uppdaterad: -