Details

Händelseanalys - KB7208749

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikPatient får lungblödning efter pleuratappning
Sökordandningsbesvär
Händelsedatum2022-12
Startdatum för analys2023-03-03
Uppdragsdatum2023-02-27
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenInvärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Lungsjukdomar
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsBehandlingsrum/Undersökningsrum
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp10. Andningsorganens sjukdomar (J00-J99)
KönKvinna
Ålder>=85 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenOmgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut
Typ av åtgärderÖkad bemanning eller förändrad kompetens, Dubbelkontroller
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2024-09-03 09:55           Uppdaterad: -