Händelseanalys - KB7203349

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Bilaga 3: Styrdokument_Melior läkemedelsmodul - användning Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 2: Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikFör hög dos Dalacin
SökordDalacin, hög, dos
Händelsedatum2018-07
Startdatum för analys2018-07-18
Uppdragsdatum2018-07-17
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenBarnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradMåttlig
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessLäkemedelshantering
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99)
KönMan
Ålder<1 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenUtbildning & kompetens / Brister i instruktion, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Dubbelkontroller
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerVarför/ därför att kunde utvecklats mer för att förstå de bakomliggande orsakerna och för att tydligt hitta koppling till föreslagna åtgärder.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-08-21 13:55     Uppdaterad: -