Händelseanalys - KB7203349
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | Bilaga 3: Styrdokument_Melior läkemedelsmodul - användning | |
| Bilaga | Bilaga 2: Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd |
| Händelsen |
| Rubrik | För hög dos Dalacin |
| Sökord | Dalacin, hög, dos |
| Händelsedatum | 2018-07 |
| Startdatum för analys | 2018-07-18 |
| Uppdragsdatum | 2018-07-17 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Läkemedelshantering |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99) |
| Kön | Man |
| Ålder | <1 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Varför/ därför att kunde utvecklats mer för att förstå de bakomliggande orsakerna och för att tydligt hitta koppling till föreslagna åtgärder. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-08-21 13:55 Uppdaterad: -