Händelseanalys - KB7152041
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Omhändertagande av akutpatient, hjärtstoppssituation |
| Sökord | suicid, hjärtstopp, ledning, skyddskläder |
| Händelsedatum | 2020-04 |
| Startdatum för analys | 2020-09-01 |
| Uppdragsdatum | 2020-07-03 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | Ej tillämpbart |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande |
| Typ av åtgärder | Ny eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Utbildning, Praktisk övning, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2021-03-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-02-07 16:13 Uppdaterad: -