Details

Händelseanalys - KB7132635

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikKvarvårdad på akuten
SökordHjärtinfarkt, Njursvikt, EKG
Händelsedatum2024-07
Startdatum för analys2024-12-27
Uppdragsdatum2024-12-23
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenInvärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin, Kirurgiska specialiteter / Ortopedi
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessÖvervakning/observation
Typ av platsAkutmottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99)
KönKvinna
Ålder50-64 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Omgivning & organisation / Avsaknad/brist på vårdplats, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Utbildning & kompetens / Brister i handledning, Omgivning & organisation / Vårdplatsbrist avseende specifika patientgrupper (utlokaliserade patienter), Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Praktisk övning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Omorganisation
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2025-04-28
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)5-8
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2025-06-30 14:39           Uppdaterad: 2025-07-01 11:23