Händelseanalys - KB7132635
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Kvarvårdad på akuten |
Sökord | Hjärtinfarkt, Njursvikt, EKG |
Händelsedatum | 2024-07 |
Startdatum för analys | 2024-12-27 |
Uppdragsdatum | 2024-12-23 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin, Kirurgiska specialiteter / Ortopedi |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Övervakning/observation |
Typ av plats | Akutmottagning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 50-64 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Omgivning & organisation / Avsaknad/brist på vårdplats, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Utbildning & kompetens / Brister i handledning, Omgivning & organisation / Vårdplatsbrist avseende specifika patientgrupper (utlokaliserade patienter), Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Praktisk övning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Omorganisation |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2025-04-28 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 5-8 |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-06-30 14:39 Uppdaterad: 2025-07-01 11:23