Händelseanalys - KB7126848
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Överdosering barn |
| Sökord | oxynorm, smärta, dosering, barn |
| Händelsedatum | 2021-10 |
| Startdatum för analys | 2021-11-30 |
| Uppdragsdatum | 2021-11-25 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Plastikkirurgi |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Läkemedelshantering |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 17. Medfödda missbildningar, deformiteter och kromosomavvikelser (Q00-Q99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 1-6 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Omgivning & organisation / Störning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Bristande grundutbildning, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Praktisk övning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Visuella eller andra varningssignaler |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2022-04-14 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-06-24 09:35 Uppdaterad: -