Händelseanalys - KB7087492
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | Ansvarsfördelning pv och specialiserad vård | |
| Bilaga | Rutin vid in- och utskrivning | |
| Bilaga | Rehabtrappan - SAMSA |
| Händelsen |
| Rubrik | Försenad diagnos av ryggmärgstumör |
| Sökord | Tumör, ryggmärg, Schwannom, rullstol |
| Händelsedatum | 2020-01 |
| Startdatum för analys | 2021-11-16 |
| Uppdragsdatum | 2021-11-08 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Neurospecialiteter / Neurokirurgi, Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Neurospecialiteter / Neurologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Rehabiliteringsutrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2022-06-22 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2023-01-12 09:59 Uppdaterad: -