Händelseanalys - KB7072781
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Ordinerade läkemedel inför akut sectio hittas inte i journalen |
| Sökord | Journalsystem, Läkemedel, Läkemedelsmodul, Förlossning, Läkemedelsordination |
| Händelsedatum | 2024-11 |
| Startdatum för analys | 2025-01-24 |
| Uppdragsdatum | 2025-01-20 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | Läkemedelsverket |
| Specialistområden | Inget involverat specialistområde |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Mindre |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Läkemedelshantering |
| Typ av plats | Förlossningsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Informationssystem |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Utbildning & kompetens / Bristande grundutbildning |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Tydlig och bra analys där vikten av stöttande system framkommer. Det ska vara lätt att göra rätt. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-06-16 13:36 Uppdaterad: 2025-06-16 14:34