Händelseanalys - KB6989161
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Missad hörntandsdiagnostik. Handledning. |
| Sökord | Hörntand, Resorption, Handledning |
| Händelsedatum | 2021-02 |
| Startdatum för analys | 2023-03-10 |
| Uppdragsdatum | 2023-03-09 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Odontologiska specialistområden / Odontologisk radiologi, Odontologiska specialistområden / Ortodonti, Odontologiska specialistområden / Pedodonti, Odontologiska specialistområden / Allmäntandvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på tand och/eller munhåla |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Behandlingsrum/Undersökningsrum |
| Involverad typ av utrustning | Röntgenutrustning, Tandläkarutrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | Ej tillämpbart |
| Kön | Man |
| Ålder | 7-17 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process, Omorganisation |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2023-09-07 12:50 Uppdaterad: -