Händelseanalys - KB6927460
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Suicid kort tid efter utskrivning från slutenvårdsavdelning |
| Sökord | suicid, slutenvård, utskrivning |
| Händelsedatum | 2022-09 |
| Startdatum för analys | 2022-11-01 |
| Uppdragsdatum | 2022-09-21 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Psykiatriska specialiteter / Psykiatri |
| Typ av konsekvens | Suicid/suicidförsök |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Ej tillämpbart |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Aktuell bemanning lägre än schema, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.) |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2023-12-21 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Analysen har exempel på Mycket effektiv och effektiva åtgärder: Mycket effektiva: Standardisering av utrustning eller process: Utarbeta standardiserat arbetssätt, sammanhållen vårdplanering i övergång mellan heldygnsvården och öppenvården. Effektiva: Utökning av personal eller minskning av arbetsbörda: Rekrytera och behålla sjuksköterskor. Checklista ses också som effektiv åtgärd |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-12-12 13:36 Uppdaterad: -