Händelseanalys - KB6925957

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikRöntgensvar inför operation
Sökordcholecystectomi, ultraljud, polyper
Händelsedatum2018-09
Startdatum för analys2019-06-17
Uppdragsdatum2019-06-11
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Kirurgi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin, Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin
Typ av konsekvensPåverkan på övriga inre organ
Konsekvensens allvarlighetsgradMåttlig
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsEj tillämpbart
Involverad typ av utrustningUltraljudsutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99)
KönMan
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Kommunikation & Information / Brister i språkkunskaper/språkförståelse
Typ av åtgärderUtbildning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerSaknar varför/därför att i rapporten. Det skulle vara lättare att följa den röda tråden mellan felhändelse och den bakomliggande orsaken om dessa hade lyfts in och ökat förståelsen för varför det blev en felhändelse.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-07-08 11:17     Uppdaterad: -