Händelseanalys - KB6925957
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Röntgensvar inför operation |
| Sökord | cholecystectomi, ultraljud, polyper |
| Händelsedatum | 2018-09 |
| Startdatum för analys | 2019-06-17 |
| Uppdragsdatum | 2019-06-11 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin, Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin |
| Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Ej tillämpbart |
| Involverad typ av utrustning | Ultraljudsutrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Kommunikation & Information / Brister i språkkunskaper/språkförståelse |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Saknar varför/därför att i rapporten. Det skulle vara lättare att följa den röda tråden mellan felhändelse och den bakomliggande orsaken om dessa hade lyfts in och ökat förståelsen för varför det blev en felhändelse. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-07-08 11:17 Uppdaterad: -