Händelseanalys - KB6851448

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Dagbakjour medicin - hyrläkare Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikPatienten ordineras hög dos kalium
SökordOrdination, Uppföljning, Kalium
Händelsedatum2019-02
Startdatum för analys2019-03-01
Uppdragsdatum2019-02-19
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenInvärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Endokrinologi och diabetologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp04. Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar (E00-E90)
KönKvinna
Ålder75-84 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenTeknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Omgivning & organisation / Aktuell bemanning lägre än schema, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2020-03-31
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerRapporten beskriver på ett tydligt sätt vad som hänt och viktiga aspekter runt arbetsbelastning. Vårdskadekostnader har inte varit aktuellt att beräkna. Uppdragsgivaren har kommenterat rapporten. Det enda som saknas är HUR åtgärder ska följas upp.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-05-18 07:37     Uppdaterad: -