Händelseanalys - KB6851448
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | Dagbakjour medicin - hyrläkare |
| Händelsen |
| Rubrik | Patienten ordineras hög dos kalium |
| Sökord | Ordination, Uppföljning, Kalium |
| Händelsedatum | 2019-02 |
| Startdatum för analys | 2019-03-01 |
| Uppdragsdatum | 2019-02-19 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Endokrinologi och diabetologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 04. Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar (E00-E90) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Omgivning & organisation / Aktuell bemanning lägre än schema, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-03-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Rapporten beskriver på ett tydligt sätt vad som hänt och viktiga aspekter runt arbetsbelastning. Vårdskadekostnader har inte varit aktuellt att beräkna. Uppdragsgivaren har kommenterat rapporten. Det enda som saknas är HUR åtgärder ska följas upp. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-05-18 07:37 Uppdaterad: -