Händelseanalys - KB6743950
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Kortisonnedtrappning i journalsystem stämmer inte överens med patientens läkemedelslista |
| Sökord | Journalsystem, Läkemedel, Läkemedelsmodul, Läkemedelslista, Läkemedelsordination |
| Händelsedatum | 2024-11 |
| Startdatum för analys | 2025-01-24 |
| Uppdragsdatum | 2025-01-20 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | Läkemedelsverket |
| Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Medicinsk gastroenterologi och hepatologi |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Mottagning |
| Involverad typ av utrustning | Medicinteknisk programvara |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | Ej tillämpbart |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Bristande grundutbildning, Utbildning & kompetens / Brister i handledning, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Tydlig och koncis analys |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-06-16 14:43 Uppdaterad: 2025-06-23 15:14