Händelseanalys - KB6723077
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Rädda hjärnan-larm inte utlöst |
| Sökord | Stroke, Larmrutin |
| Händelsedatum | 2025-09 |
| Startdatum för analys | 2025-10-15 |
| Uppdragsdatum | 2025-10-09 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin, Psykiatriska specialiteter / Psykiatri, Neurospecialiteter / Neurologi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 06. Sjukdomar i nervsystemet (G00-G99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Hyrpersonal/motsvarande |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Praktisk övning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2026-06-26 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2026-05-20 18:41 Uppdaterad: -