Händelseanalys - KB671118
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Felaktigt registrerat röntgensvar till patient |
| Sökord | röntgensvar, felaktig, registrerat, förväxling |
| Händelsedatum | 2016-10 |
| Startdatum för analys | 2017-10-18 |
| Uppdragsdatum | 2017-10-11 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | Läkemedelsverket |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Psykisk påverkan |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | IT-relaterad |
| Typ av plats | Ej tillämpbart |
| Involverad typ av utrustning | Medicinteknisk programvara, MR utrustning, Bildbearbetningsenhet |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | Ej tillämpbart |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutin kontroll av identitet av person |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Visuella eller andra varningssignaler, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Analysen startade först flera månader efter händelsen då patienten uppmärksammade sjukhuset på händelsen.Det saknas vissa uppgifter för att få en tydlig bild i händelsebeskrivningen. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-09-24 16:00 Uppdaterad: -