Händelseanalys - KB6644699
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Patient med metastas i hjärnan inkommer med huvudvärk och balanssvårigheter. Läggs in på vårdavdelning och försämras under natten, transporteras sedan till speciallistavdelning för akut operation. |
Sökord | Metastas, MEWS, Coloncancer |
Händelsedatum | 2018-05 |
Startdatum för analys | 2018-05-28 |
Uppdragsdatum | 2018-05-28 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Neurospecialiteter / Neurokirurgi |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 11. Matsmältningsorganens sjukdomar (K00-K93) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 50-64 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Ny eller utveckling av IT-utrustning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-01-17 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | 2020-01-20 11:35 |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-01-17 08:35 Uppdaterad: 2020-01-20 11:35