Händelseanalys - KB6582785
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Fel information angående ersättningsläkemedel för Kajos 33 mg (0.85 mmol)K+/ml |
| Sökord | Kaliumcitrat, Kajos, styrka |
| Händelsedatum | 2019-08 |
| Startdatum för analys | 2019-09-09 |
| Uppdragsdatum | 2019-08-27 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin, Invärtesmedicinska specialiteter / Geriatrik, Neurospecialiteter / Rehabiliteringsmedicin |
| Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Läkemedelshantering |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
| Antal patienter/brukare | >1 patient |
| Diagnosgrupp | - |
| Kön | - |
| Ålder | - |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Den felaktiga rekommendationen gav som tur var inte någon allvarlig konsekvens för patienterna. Om det var ett annat läkemedel eller den förändrade doseringen vart åt andra hållet hade händelsen kunnat få väldigt allvarliga konsekvenser. Därav är detta en viktig analys och apoteket har direkt vidtagit flera åtgärder för att detta inte skall kunna ske igen. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-11-04 13:20 Uppdaterad: -