Händelseanalys - KB6567030
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Uttorkning och rubbad elektrolytbalans hos spädbarn som opererats för avbrott i tarmen som nyfödd |
| Sökord | tolvfingertarm, dehydrering, uttorkning, saltbalans, spädbarn |
| Händelsedatum | 2021-10 |
| Startdatum för analys | 2022-02-22 |
| Uppdragsdatum | 2022-02-22 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Barnmedicinska specialiteter, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 11. Matsmältningsorganens sjukdomar (K00-K93) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | <1 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Omgivning & organisation / Störning, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Minskning/eliminering av störningsmoment |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Delar av felorsakerna hade kunnat orsaksutretts djupare för att se var på systemnivå den bakomliggande orsaken låg. Tre effektiva åtgärder är föreslagna: : SBAR, minimera störningar och fallpresentationer. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2022-06-15 14:19 Uppdaterad: -