Details

Händelseanalys - KB6559313

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFördröjd upptäckt av recidiv
Sökordsmärta, malignitet, tolk, kontroll
Händelsedatum2018-03
Startdatum för analys2018-09-11
Uppdragsdatum2018-09-11
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenPrehospital vård och omsorg
Typ av konsekvensSmärta
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsEj tillämpbart
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp02. Tumörer (C00-D48)
KönKvinna
Ålder50-64 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i språkkunskaper/språkförståelse
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-05-16
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-06-23 12:00           Uppdaterad: 2020-06-23 13:41