Händelseanalys - KB6539824

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikUtebliven läkemedelsbehandling
SökordClopidogrel, suicidförsök, Pascal, Hjärninfarkt, diabetes
Händelsedatum2020-04
Startdatum för analys2020-09-01
Uppdragsdatum2020-07-09
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenPsykiatriska specialiteter / Psykiatri, Prehospital vård och omsorg, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Endokrinologi och diabetologi
Typ av konsekvensPåverkan på öga
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessLäkemedelshantering
Typ av platsEj tillämpbart
Involverad typ av utrustningMedicinteknisk programvara
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99)
KönMan
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner kontroll av ordination, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift
Typ av åtgärderUtbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2021-06-07
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2021-06-09 11:25     Uppdaterad: -