Händelseanalys - KB6539824
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Utebliven läkemedelsbehandling |
Sökord | Clopidogrel, suicidförsök, Pascal, Hjärninfarkt, diabetes |
Händelsedatum | 2020-04 |
Startdatum för analys | 2020-09-01 |
Uppdragsdatum | 2020-07-09 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Psykiatriska specialiteter / Psykiatri, Prehospital vård och omsorg, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Endokrinologi och diabetologi |
Typ av konsekvens | Påverkan på öga |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Läkemedelshantering |
Typ av plats | Ej tillämpbart |
Involverad typ av utrustning | Medicinteknisk programvara |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
Kön | Man |
Ålder | 65-74 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner kontroll av ordination, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift |
Typ av åtgärder | Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2021-06-07 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-06-09 11:25 Uppdaterad: -