Händelseanalys - KB6456744
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | Uppdragsgivarens handlingsplan |
| Händelsen |
| Rubrik | Fördröjd diagnos och behandling Lungemboli |
| Sökord | Lungemboli, Postoperativ, Prehospital |
| Händelsedatum | 2022-04 |
| Startdatum för analys | 2022-05-02 |
| Uppdragsdatum | 2022-04-29 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Andningsutrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 10. Andningsorganens sjukdomar (J00-J99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Förändring av process, Omorganisation, Ny eller utveckling av IT-utrustning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2023-09-01 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Bra genomförd analys. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2022-09-05 15:16 Uppdaterad: -