Händelseanalys - KB6451068
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Fördröjd diagnos Tuberkulos |
Sökord | diagnostik, TBC |
Händelsedatum | 2017-12 |
Startdatum för analys | 2019-03-25 |
Uppdragsdatum | 2018-01-01 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | Smittskydd |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Medicinsk gastroenterologi och hepatologi, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Lungsjukdomar |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Ny eller utveckling av IT-utrustning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-04-15 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-09-17 11:15 Uppdaterad: -