Händelseanalys - KB6440908
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Ofullständig dosett |
Sökord | dosett, receptarie, läkemedelsgenomgång, läkemedelslista |
Händelsedatum | 2019-07 |
Startdatum för analys | 2019-08-15 |
Uppdragsdatum | 2019-08-07 |
Typ av avvikelse | Tillbud |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Inget involverat specialistområde |
Typ av konsekvens | Påverkan på tand och/eller munhåla |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Informationsöverföring |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Informationssystem |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 03. Sjukdomar i blod och blodbildande organ samt vissa rubbningar i immunsystemet (D50-D89) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 65-74 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner kontroll av ordination, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-02-03 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
Granskarens kommentarer | MKt väl genomförd analys enl metod - bra jobbat! Mita |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-11-04 14:46 Uppdaterad: -