Händelseanalys - KB6338005
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | Rutin - Sköra äldre-omhändertagande i akutsjukvård | |
| Bilaga | Ätstörning - Stöd vid medicinsk riskbedömning av patientet med ätstörning - Psykiatri |
| Händelsen |
| Rubrik | Patient med ätstörning lång väntan på akuten |
| Sökord | Akutmottagning, Vårdplatsbrist, Ätstörning, Hypoglycemi |
| Händelsedatum | 2023-12 |
| Startdatum för analys | 2024-02-05 |
| Uppdragsdatum | 2024-01-29 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Övervakning/observation |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 04. Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar (E00-E90) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Omgivning & organisation / Avsaknad/brist på vårdplats, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Förändring av process, Omorganisation |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2024-12-04 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Effektiva åtgärder i form av förändrade arbetssätt är beskrivna i analysen. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2026-06-29 11:17 Uppdaterad: -