Händelseanalys - KB6304723
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Utebliven trombosprofylax för patient med lårbensfraktur |
| Sökord | lårbensfraktur, fragmin, höftspår |
| Händelsedatum | 2021-10 |
| Startdatum för analys | 2021-11-11 |
| Uppdragsdatum | 2021-11-02 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 19. Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker (S00-T98) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner kontroll av ordination |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Ny eller utveckling av IT-utrustning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2022-12-12 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2022-06-30 13:05 Uppdaterad: -