Händelseanalys - KB6299925
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Patient med infektion i foten amputeras och avlider. |
| Sökord | amputation, infektion, sepsis |
| Händelsedatum | 2025-05 |
| Startdatum för analys | 2025-06-02 |
| Uppdragsdatum | 2025-05-27 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Omgivning & organisation / Avsaknad/brist på vårdplats, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Förändring av process, Omorganisation |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Väl utförd analys enligt metodiken. Klar att publicera i Nitha kunskapsbank. OBS! Försök att lägga upp åtgärderna på samma sida i grafen så blir det lättare att följa orsak-åtgärdssambandet. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-12-11 13:55 Uppdaterad: -