Händelseanalys - KB6286348

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Riktlinje - Hemskrivning från akutmottagningen och andra öppenvårdsbesök Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner inom öppenvård, 2019 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikPatient inkommer med sinuitbesvär avlider senare i hjärnabscess.
SökordSinuit, Avlider, Hjärnabscess
Händelsedatum2018-02
Startdatum för analys2018-12-20
Uppdragsdatum2018-12-04
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenEnskilda basspecialiteter / Akutsjukvård
Typ av konsekvensPåverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsAkutmottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99)
KönMan
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde
Typ av åtgärderUtbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-12-30
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarerAnalysen är komprimerad utan att förlora information. Vårdskadekostnad är beräknad.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-09-17 14:32     Uppdaterad: -