Händelseanalys - KB6286348
Händelseanalysens dokument |
Rapport | Hämta | |
Analysgraf | Hämta | |
Bilaga | Riktlinje - Hemskrivning från akutmottagningen och andra öppenvårdsbesök | |
Bilaga | Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner inom öppenvård, 2019 |
Händelsen |
Rubrik | Patient inkommer med sinuitbesvär avlider senare i hjärnabscess. |
Sökord | Sinuit, Avlider, Hjärnabscess |
Händelsedatum | 2018-02 |
Startdatum för analys | 2018-12-20 |
Uppdragsdatum | 2018-12-04 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
Typ av plats | Akutmottagning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99) |
Kön | Man |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde |
Typ av åtgärder | Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-12-30 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
Granskarens kommentarer | Analysen är komprimerad utan att förlora information. Vårdskadekostnad är beräknad. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-09-17 14:32 Uppdaterad: -