Händelseanalys - KB6275648
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Försenad diagnostik intoxikation |
| Sökord | intoxikation, medvetslös |
| Händelsedatum | 2025-12 |
| Startdatum för analys | 2026-02-24 |
| Uppdragsdatum | 2026-02-12 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Intensivvårdsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 19. Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker (S00-T98) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.) |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2026-12-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2026-09-21 11:29 Uppdaterad: -